申博亚洲娱乐直营网:圆桌实录 | 杨燕绥:社会治理+相互保险,解密“华西妇儿联盟”如何创新

圆桌实录 | 杨燕绥:社会治理+相互保险,解密“华西妇儿联盟”如何创新
2021年08月17日 16:27 新浪健康 微博

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医疗与商保在管理体制和发展模式上的改革创新

导读

在“医保商保,如何共赢?”-第36期卫生政策上海圆桌会议上,清华大学医院管理研究院杨燕绥教授,从项目的背景与意义、治理架构、评估与结果、经验总结与建议四个方面,分享了刚刚完成评估的华西妇儿联盟家庭医生互助计划商业健康保险的创新做法。

她认为,龙头医院赋能基层,专科医生联盟嵌入相互保险,以及将相互保险模式嵌入健康管理过程,是华西二院妇儿联盟家庭医生互助计划长期做下去的重要动能。

以下内容根据会议现场发言整理而成。

正文字数丨4096字

预计阅读丨11 分钟

▲ 杨燕绥 教授 清华大学医院管理研究院

01

政府的支持和引入商保是趋势

近年来医保的费基增长空间有限,费率既定,参保人增长降速。并且从今年的统计公报来看,63婴儿潮的影响已经开始,最近的相关统计数据都显示医保收入其实是下降的,当初1963年的婴儿潮,有将近三千万新生婴儿,其中大概两千万是男性,到这两年,这群人大举退休,导致医保基金减收,尤其明年将明显减收。

此外,从今年的统计数据来看,医保基金占GDP的比重在减少,这也是一个趋势。

中国人均GDP超过一万美元之后,我们会向着一万一、一万二、一万三美元快速发展,这些都是商业健康保险的发展空间。

党中央决定在“十四五”规划期间完善基本医疗保险制度,特别是稳定边界,以便给“十五五”期间大力发展商业健康保险留下空间。

总结全球的经验,社保商保的合作机制主要有以下几种类型:

?一是基本的保障产品和补充的商业产品之间的对接,是一个基本和补充的关系。

?二是社保+商保+个人分层支付的合格计划。法国到处是合格计划,所以它的商保广度最深。

所谓合格计划,打个比方,看一次病要花费23欧元,但是其中17欧元是社保付的,5欧元是商保付的,还剩1欧元是需要自己付的,因为如果不需要自己付,人们很容易就随便花钱。所以购买商保可以使个人自付从6欧元变成1欧元,这样就使得法国的中产阶级也开始买商保了,这也是为什么法国人买商保的比例非常大的原因。

其实我国在养老金领域做了很多合格计划,商保未来也应该做合格计划。由商保公司、个人和政府达成协议,政府要有相应的统一规定,对商保让税,固定商保的利益空间,按照分层付费,把最大的风险覆盖下来,路只能这样走,单靠政府或者单靠商保都是不行的。法国成功的合格计划值得中国借鉴。

?三是社保商保联合共建监督服务平台。社保用一手数据,商保用二手数据,并做好信息安全问题,两家互益,共同努力。

中国的商业健康保险以寿险、财险契约方式做健康保险,而契约方式其实是黑箱操作的东西,无论是对商业保险公司来讲,还有对消费者来讲,都面临信息不对称导致的利益损害。

这与党中央关于公立医院改革和优质高效的医护体系建设原则是不符的,商业保险亟待创新,应该找到真正有利于商业健康保险的模式,而不是寿险和财险契约的模式,如果还是继续这样做下去,商业健康保险全行业亏损的命运不可改变,所以只能创新。

这个项目的价值意义在于解决了四个问题:

?第一,地方政府走社会治理的软实力,尤其是成都高新区的政府社会治理软实力表现的非常充分;

?第二,龙头医院赋能社区非常成功;

?第三,专科医疗联合体做的很优秀,专科联盟本来是松散型的,很难继续做下去,但是商业保险嵌入进来以后,给它搭建了利益平台,使之有了利益相关性,所以它就可以继续做下去,而且越做越好;

?第四,商业健康保险的创新,相互保险的实践终于在中国落地。

医改的目标是实现可及、安全、成本,人人享有基本医疗。针对医疗、康复、护理等需求需要再造一个完整的体系,包括整合医疗、分类医护、扁平到家、立体到位,这样的体系就是党中央所表述的优质就要分工,高效就要整合,构建一个优质高效的体系。

02

优质的医疗资源下沉到基层

基于现实情况要调动各方资源,实现社会治理。医疗服务领域里的所有利益相关者能够长期合作,共同实现共赢的制度安排和实施过程,就是我们要讲的所谓社会治理。但是现在各方都面临着不同的困境。

一是松散医疗集团的困境,松散的专科医生联盟,利益相关性体现在哪里?专科只能是松散的,因为不可能把全国相同的专科医生搞成一个法人,但是这种专科联盟,要让大医院帮助底下的医院,可要是患者不来大医院了,这对大医院有什么好处呢?所以它的利益相关性到底在哪里是一个问题。

二是龙头医院的发展困境,赋能基层的价值是什么?赋能基层后,患者不来了,龙头医院靠什么收益呢?

三是基层全科服务的困境,签约居民的专科需求如何解决?签约居民有专科服务的需求,但现在签约的都是全科医生,在遇到需要专科确认的疾病的时候,专科医生又在哪里呢?

四是商业健康保险的困境,被动接受大处方!如果用寿险和财险的契约方式,其实它就不介入健康管理过程和医疗过程,就要被动接受大处方,这不仅和现在的医改方式不相符,商保自己还亏的一塌糊涂。

五是健康保险消费者的困境,疾病和治疗风险、保险操作信息不对称!现在的健康保险,参保人生病住院了可以理赔,以减少参保人的损益为目标,可是每个真正想买健康保险的人是希望自己的健康能更好,而不是这样,这两者的利益是不相融的,大家都受到了信息不对称的困境。

六是健康信息服务的困境,看不见的服务,没人买单!现在很多商业健康服务企业的服务是在背后的,人们看不到它的服务过程,导致没有人买单,这怎么做的下去?

各方都面临着困境,要想让各相关方长期合作,实现利益共赢,就需要找到机制。华西妇儿联盟家庭医生互助计划的治理架构就在于打造这样的利益相关,而利益相关同样也是一种社会治理,探索出了相互保险基金治理机制。

以成都高新区为例(如图1所示),华西二院与高新区社区卫生院家庭医生和诊所共建、共治、共享签约居民和患者的数据。

图1 相互保险基金治理机制

比如华西二院请了19个专家,共同编写了50个儿科常见病的手册,并且手册不断更新,完成后,一开始是对成都高新区,现在已经在整个成都市开始了对全科医生的培训和考核,考核通过以后会授予全科医生一个华西二院医生诊台的资质认定证书,并挂在社区医院、诊所中,当地百姓会出于对华西二院的信任,从而认同经过华西二院培训过的拥有儿科专科能力的全科医生。华西二院也给这些社区医院建立了绿色转诊通道,不需要重新挂号。

考核的及格率到目前为止为13.4%,并且及格以后也并不等于永远拥有华西二院医生诊台的资质认定,按理经过培训的全科医生要能把握住儿科的这50种常见病,如果把握不住转诊到华西二院,华西二院就会把这些案例集中起来,并进行案例评估,如果全科医生超过次没把握住应该把握的病例,那么华西二院医生诊台的资质认定有可能会被摘除。

所以全科医生所在的社区医院一般不会轻易转诊。但如果是重症就会转诊,不需要挂号。当然如果是家长强烈要求转院的也可以进行转诊。

成都高新区引入了中国第一家众惠相互保险公司,华西二院也非常支持并接受,他们共同达成协议。高新区管委会提供政策、平台、资金支持,华西二院对基层全科医生进行儿科专科的培训和考核。此外,还有信息技术公司进行转诊、培训系统、线上问诊系统的建设和维护。

众惠保险公司非常认真地建立了一个理事会,参与者包括众惠基金管理者、华西二院的管理者、背后信息技术公司的管理者、社区医生以及部分家长,这些人都参与到保险基金的公开治理当中,共同讨论通过相应的规则。

保监会允许从这个相互保险中拿出8%的资金用作开放基金,这8%的资金分配用于,华西二院培训、考核全科医生的知识输出费、质控考核费,结余建设投入家庭医生签约费、结余考核奖励,门诊报销大病百万医疗保障,信息技术公司的维护大数据平台的维护费,参加治理的家长成员的治理费等。

我们在调研的时候,90%的家庭医生认为,平台上开放的儿童信息档案,可以看到各种病症的共享数据,结合自身的医学知识和相关经验,对家庭医生诊治疾病起到非常大的作用,信息的共享很重要。

03

相互保险基金的嵌入,让各方受益

▲ 杨燕绥 教授与听众现场互动

这样一个共建共享的治理机制解决了之前所描述过的各方的困境,我们的评估结果发现这样一个以相互保险基金的嵌入,建立利益相关平台,使各方都受益,它的治理结构是非常好的。

评估的指标主要包括以下几个方面:

一是三甲龙头医院赋能社区医护的做法和效应,其是否能支持卫健委关于三甲龙头医院如何赋能基层医院的政策;

二是华西妇儿联盟家庭医生互助计划运行效果;

三是相互保险嵌入专科医生,联盟的治理机制和长期运行效果;

四是商业健康保险这种相互保险项目本身运行情况。

评估的主要方法包括文献综述、统计分析、实地访谈和问卷调研。首先查阅利益相关人、社会治理、中央关于社会治理的七大要素等相关文献,做了一下综述,形成指标体系。

然后采集2018年-2019年的数据进行数据统计,并据此进行实地访谈和问卷调研。在此基础上拿到该项目运行的第一手数据和资料,进行直观的初步评估,发现该项目达到了预期目标。

从赋能基层方面来看,华西二院组建19名儿科专家团队拟定50种常见病的标准诊疗路径,截至2019年底完成45种;定期考核目标通过率10%2019年授予华西二院医生诊台的资质认定人数108人,占比6.25%

从整合医疗方面来看,三甲医院危重手术增长9.85%;社区门诊病种达3368种,包括3例重症;为成都市4.38万人次轻症儿童提供线上预约、标准化看诊及直付结算体验;转诊华西附二院1.85%、基层儿科就诊人次同比增长79.8%,次均诊费同比下降24.20%

49位认证医生问卷结果上来看,100%的人认为提高了诊疗能力;97.96%认为这样的制度具有激励性、信息平台具有支持性,通过“联盟”转诊平台的健康档案信息,全面检测孩子成长发育指标,主动加强患儿疾病预防,促其“少生病、多健康”。

从项目本身盈亏上来看,2019年项目亏损几十万,这样一个项目在运行初期亏损几十万,他们认为完全是可控的风险,可以继续做下去。项目刚运行一年半,8%的开放资金全部启用,所以在评估的时候还没有结余资金可以进行分配。

04

精准识别需求侧变化,供给侧创新转型

综上所述,可以得出以下结论:

?一是龙头医院赋能基层,医护效果非常明显并且是可持续发展的;

?二是华西二院妇儿联盟家庭医生互助计划可以长期做下去;

?三是专科医生联盟嵌入相互保险,产生了利益相关性。各利益相关人参与了理事会,参与了决策,参与了资金的使用。大数据平台的信息也可以共享;

?四是相互保险模式嵌入健康管理过程,本身的风险是可控的。

这个项目能不能进行推广,除了自身公司的情怀非常好,一直在积极探索、改进之外,还有一些事情需要认真思考。

?第一,医疗管理体制改革支持创新。项目费用是否能直接支付认证医生的绩效工资,由商保直接支付给医生呢?因为社区医院的财务属于收支两条线,商保的钱给医院以后,可能并没有给到医生,收支两条线导致财务不知道这个钱该落到哪里,又怎么给到医生。反倒是商保的钱给到民营医院后,民营医院的诊疗效果非常好。

我曾经访问过一家民营诊所,它签约的客户非常多,我们在诊所等了两个小时都没有看到签约患者来,反倒是没签约的急诊患者来了。为什么没有签约的客户到诊所来呢?因为家庭医生跟他的客户说晚上11点以后,早上7点以前不要打电话,其他签约时间完全可以打电话,所以通过电话就可以解决问题,而不用到诊所来。

我们也访问过签约客户,客户认为家庭医生相当于半个育儿保姆,表现非常好,而且成本也非常低。这个诊所就一个医生和一个助手,虽然只有两个人,但客户满意度非常高,他们也非常有积极性。

但是在公立医院,若是想让商保直接支付认证医生的绩效工资,这需要改革医疗管理的体制后才能行得通,所以医疗管理体制改革还是一个挺重要的问题。

?第二,商业健康保险管理体制的创新。一是要突破寿险和财险的拘束,二是介入健康管理的过程,当然关于签约、信息安全等问题需要注意;三是建立开放式共同治理;四是搭建利益相关人的共赢机制和平台。

?第三,发展模式的两个选择。一是该项目单独运行为合格计划,互助基金享有免税待遇。现在这个项目是从自己的基金中拿出一部分进行互助计划,被认为是带有公益性质和互助性质的,这样与商保的性质不吻合。

所以我们希望政府能给其税收优惠的政策,或者法律规定该项目的资金额度以及项目资金的分配,让它走商业模式,而不是让商业保险公司走公益模式,这样是矛盾的。二是提高互助资金的占比,坚持微利运营。

我们认为这个项目是一个代表方式性的东西,要克服眼前的困难,发挥它的优势,其作为一种商业保险创新,同时支持松散型的专科医生联盟,又搭建利益相关平台以持续发展,这是一个非常好的探索。

杨燕绥

清华大学医院管理研究院教授、公共管理学院教授、美国霍普金斯公共卫生学院特聘教授

比利时根特大学法学博士,先后出版过十多部专著和译著,在《中国社会科学》、《管理世界》等国家级刊物发表论文百余篇,中国社会保障领域知名专家。

医疗商保

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